Traitement hormonal substitutif, cancers et ménopause

Abstract

La ménopause est une étape physiologique de la vie de la femme qui peut s’accompagner de désagréments et de symptômes altérant ainsi sa qualité de vie. A long terme, elle peut être à l’origine de complications osseuses et cardiovasculaires graves qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le traitement hormonal substitutif, qui a prouvé depuis 30 ans son efficacité dans le traitement des troubles climatériques et dans la prévention de l’ostéoporose, apparaît donc comme une solution envisageable. Par ailleurs, l’arsenal thérapeutique s’est enrichi ces dernières années par de nouvelles molécules et de nouvelles voies d’administration (voie percutanée, nasale). Si la ménopause met théoriquement au repos l’appareil génital féminin, elle ne le met pas à l’abri d’une pathologie maligne, qu’elle peut dévoiler voire favoriser. La ménopause peut également modifier l’aspect clinique classique des cancers gynécomammaires et leur conférer certaines particularités (terrain défectueux, stades plus ou moins avancées et prédominance de certaines formes histologiques). En outre toutes les études sont unanimes sur les faits suivants : le THS à base d’oestrogènes seuls augmente le risque de cancer de l’endomètre tandis que ce sur risque est complètement effacé par l’adjonction d’un progestatif. Il n’a pas été démontré que le THS augmente le risque de cancer de l’ovaire. De plus ce traitement a un rôle protecteur vis-à-vis du cancer du côlon. Cependant, le risque de cancer du sein lié au THS demeure au cœur des débats et des préoccupations des médecins et des patientes. La controverse a été relancée depuis juillet 2002. Par la publication du bras "œstroprogestatif" de l’essai WHI "Womens Health Initiative" qui a conclu à une légère augmentation du risque de cancer du sein sous THS (en fait déjà retrouvée dans d’autres études) RR = 1,26 [IC 95% (1-1,59)] mais la nouveauté de la WHI est la randomisation de l’étude. Toutefois, dans le 2ème bras de l’essai WHI, non seulement le risque de cancer du sein n’augmente pas sous oestrogènes seuls, mais il diminue de 23% : RR = 0,77 [IC : 95% (0,59-1,01)], ce qui incrimine clairement les progestatifs dans la carcinogenèse mammaire. En ce qui concerne l’étude anglaise "Million Women study", de nombreuses critiques lui ont été portées si bien que ses résultats n’ont pas été retenus par la communauté scientifique. Ces débats et polémiques autour du THS ont conduit plusieurs sociétés savantes à élaborer des recommandations régulièrement mises à jour en fonction de l’avancée des travaux. Actuellement, il convient de rassurer aussi bien les femmes que les prescripteurs sur le fait que les bénéfices du THS dépassent largement ses risques à condition de suivre les recommandations des sociétés savantes.