L'échappement hormonal dans le cancer de la prostate ( Mécanisme, Pronostic, Prise en charge )

Abstract

L’échappement hormonal, phase inéluctable du cancer de la prostate fait entrer progressivement le patient dans la phase terminale de la maladie. La survie moyenne de ces patients varie d’un individu à l’autre de quelques mois à quelques années avec une médiane de survie de 30 mois. Par définition l’hormono-échappement est la réascension du PSA malgré un blocage androgénique complet prouvé par l’effondrement de la testostéronémie. Deux hypothèses semblent être incriminés dans le mécanisme de l’échappement hormonal : théorie d’adaptation liée à l’existence de mutations progressives de la population hormono-résistante, et théorie du clonage liée à l’existence de deux populations cellulaires différentes. Il faut bien reconnaître qu’en dehors des phénomènes douloureux les moyens thérapeutiques sont limités à ce stade. Ils existent cependant et font appel à plusieurs types de médications : Oestrogènes à fortes doses utilisées dans l’espoir d’obtenir un effet cytotoxique direct sur les cellules tumorales, il existe des risques cardiovasculaires majeurs et phléboemboliques (ST52, Estracyt, Distilbène). Les antiandrogènes ne donnent que des résultats très modestes qu’il s’agisse des antiandrogènes stéroïdiens (Androcure) ou non stéroïdiens (Anondran, Eulexine). L’aminogluthétimide (Orimilène) et le kétoconazole n’apportent pas de réponse objective à ce stade. La chimiothérapie faisait appel à plusieurs agents cytotoxiques soit en monothérapie ou en association n’ayant montré que des réponses partielles de courte durée n’ayant aucune différence significative en terme de survie. La mitoxantrone a montré son impact sur l’amélioration de la qualité de vie des patients en évolutivité symptomatique. Les phénomènes douloureux peuvent être au premier plan en rapport avec les métastases osseuses. La radiothérapie a un effet remarquable antalgique sur les douleurs localisées. En cas de douleurs osseuses diffuses et rebelles, on peut discuter l’indication de l’irradiation hémicorporelle. Il peut être utile d’avoir recours à des traitements médicaux : antalgique non opiacés et corticoïdes. Dans la forme rebelle, force est de recourir aux opiacés soit per os ou en injection épidurale ou intrathécale. Parfois être contraint à la neurochirurgie à visée antalgique ou décompressive par laminectomie si troubles neurologiques par compression. Le traitement des troubles urologiques ayant recours à la résection transuréthrale pour les obstructions cervico-prostatiques. Si obstruction urétérale corticothérapie et/ou œstrogène à forte dose, sinon réponse le rétablissement est mis en œuvre par sonde double j ou pyélostomie.