Traitement chirurgical des fractures de la diaphyse humérale avec paralysie radiale

Abstract

La paralysie radiale survenant sur une fracture de la diaphyse humérale est non exceptionnelle, elle s’observe dans 10 à 15% des cas avec globalement 80% de récupération spontanée. Sur le plan pratique 4 questions méritent une réponse : - Quel est le profil épidémiologique des patients sujet à ce type de lésions ? - Quel est le type de fracture le plus pourvoyeur de la paralysie radiale ? - Quels sont les différents types lésionnels du nerf radial et quelle est la conduite pratique opposée à chaque type de lésion ? Notre travail est une étude rétrospective de 15 cas de fracture de la diaphyse humérale compliquée de paralysie radiale, traitées touts chirurgicalement, colligée sur une période de 10 ans. Les fractures humérales avec paralysie radiale intéressent principalement le sujet jeune (âge moyen de 31 ans dans notre série) avec une majorité d’hommes (67%). La notion de traumatisme violent à haute énergie cinétique se dégage clairement avec un plus fort pourcentage d’ AVP (73,3%), de poly traumatismes (33,3%) et de poly fractures (40%). Par contre l’ouverture cutanée classée selon Gustillo n’a été retrouvée qu’une seule fois, elle était de type I, et il n’y avait pas de complications vasculo-nerveuses associées. La majorité des fractures était localisée au 1/3 moyen (11 fois), 3 fois au 1/3 inférieur,et 1 fois à la jonction 1/3 moyen-1/3 inférieur Le type de fracture a été classé selon la classification AO A1 (1 cas), A2 (4 cas), A3 (7 cas), B2 (3 cas). Dans 14 cas, les fractures ont entraînées un déplacement important du fragment distal en haut, en avant et en dehors, celui-ci va comprimer, étirer puis éventuellement sectionner le nerf radial maintenu par l’anneau fibreux. Le diagnostic de la paralysie radiale est parfois difficile en urgence, il faut alors savoir prendre le temps d’examiner le patient ,l’examen initial ayant une valeur médico-légale. Le diagnostic de l’atteinte motrice porte sur l’atteinte des trois fonctions principales du nerf radial, avec premièrement, perte de l’extension du poignet, deuxièment les métacarpophalangiennes des doigts longs, troisièment, perte de l’ouverture de la première commissure. Toutes les fractures ont été traitées chirurgicalement. Après abord antéro-externe le traitement chirurgical a foyer ouvert a été réalisé 14 fois sur 15, alors que chez 1 seul cas l’exploration a montré que la consolidation était parfaite par un traitement orthopédique initial. Le nombre plus élevé d’ostéosynthèse par plaque s’explique par le fait que certaines équipes opèrent systématiquement en cas de paralysie radiale. Quelque soit l’importance de la paralysie, l’aspect peropératoire a montré une prédominance de la contusion (5 cas) et de l’aspect normal (5 cas), le nerf a été englobé dans le cal (1cas), rupture partielle (1 cas), rupture totale (1cas). La neurolyse a été pratiquée dans 12 cas dont 1 a été repris secondairement pour greffe nerveuse, suturé 1 seule fois après rupture complète et non exploré 2 fois. Nous avons utilisé la classification de Stewart et Hundley modifiée pour apprécier le résultat final et global. Selon AO nous avons retenu 4 mois pour le retard de consolidation et 8 mois pour la pseudarthrose, les résultats sont jugés très bons dans 10 cas, bons dans 1 seul cas, assez bons dans 1 seul cas, mauvais dans 3 cas. Pour la paralysie radiale, les résultats ont été appréciés par une cotation basée sur une évaluation essentiellement motrice de 5 groupes musculaires aux quels est attribuée une note correspondante à la fonction restaurée (Alnot). Elle révèle un délai de récupération moyen de 3 mois avec 11 très bons résultats, 1 bon résultat et 3 mauvais résultats. La paralysie radiale reste une complication fréquente des fractures diaphysaires humérales et l’attitude thérapeutique devant cette complication reste toujours discutée. Certaines équipes prônent un abord systématique devant toutes paralysie, or le pourcentage de récupération spontanée atteint les 80%. D’autres se refusent à aborder un humérus quelques soient les circonstances, or le nerf radial peut être incarcéré dans le foyer de fracture . Notre attitude est d’explorer le nerf radial chaque fois que la paralysie radiale complique une fracture siégeant au1/3 moyen ou 1/3 inférieur survenant à la suite d’un traumatisme à haute énergie responsable d’un déplacement important en haut , en dehors et en avant.