Maladie diverticulaire du colon

Abstract

La maladie diverticulaire du côlon (MDC) est une affection fréquente qui est le plus souvent asymptomatique. Le risque évolutif essentiel réside dans la survenue imprévisible de complications, au premier rang desquelles figurent les complications infectieuses. La diverticulite, encore appelée sigmoïdite diverticulaire, est la première complication de la MDC, et survient dans 10 à 40% des cas. Le but du traitement est de tenter, par un traitement médical bien conduit, de faire céder la poussée aiguë et éviter ainsi le passage vers les stades suivants. Secondairement et à distance de la poussée, la prévention des récidives requiert une résection colorectale réglée, par voie conventionnelle ou laparoscopique, seul traitement curatif de la MDC. L’abcès périsigmoïdien fait en général suite à une poussée de diverticulite dont il est une forme évolutive. Le scanner en a transformé l’approche thérapeutique grâce au drainage percutané qu’il autorise. En cas d’impossibilité ou d’inefficacité de ce traitement associé au traitement antibiotique, l’indication chirurgicale est formelle et le geste le plus fiable est l’opération de HARTMANN. Les fistules se développent chez 2% des patients avec diverticulite, mettant en communication le plus souvent le côlon et la vessie. Le diagnostic est généralement facile et l’indication opératoire est formelle, l’attitude actuelle étant de réaliser en un temps le traitement de la fistule et de la maladie diverticulaire sous-jacente. Les péritonites généralisées représentent la complication la plus grave de la MDC. Elles nécessitent une intervention en urgence dans tous les cas et sont mortelles dans plus de 20% des cas. Le traitement est d’abord médical : lutte contre le choc septique, correction des troubles hydroélectrolytiques, antibiothérapie. L’intervention, entreprise dès que les conditions générales l’autorisent, consiste en une toilette péritonéale complète, l’éradication du foyer infectieux (opération de HARTMANN), et un drainage large du pelvis. Une occlusion peut survenir au contact d’un foyer inflammatoire ou infecté, est souvent mixte intéressant le grêle et le côlon, et régresse en général sous traitement médical. Mais il peut s’agir d’une véritable occlusion colique par sténose inflammatoire du côlon, pseudonéoplasique, et qui est une indication formelle à la chirurgie d’exérèse. L’hémorragie des diverticules coliques est rare et intéresse dans plus de 50% des cas le côlon droit. Chez 80% des patients l’hémorragie se tarit spontanément. L’artériographie sélective et bimésentérique en phase hémorragique est l’examen le plus utile. Elle permet de localiser le diverticule en cause et de tenter un traitement par infusion de vasopresseurs ou d’orienter la zone de résection chirurgicale si l’indication opératoire est posée. La coloscopie à distance de l’épisode aigu est indispensable pour éliminer un cancer colique associé. La résection-anastomose par laparotomie ou cœlioscopie est le traitement chirurgical électif de la maladie diverticulaire, à envisager de façon préventive après une 2ème poussée de diverticulite ou une 1ère poussée grave ou survenant sur un terrain à risque. En urgence, l’opération de HARTMANN ou la résection-anastomose protégée, encadrées par une réanimation adaptée, sont les traitements à privilégier. La prise en charge de cette affection bénigne, mais potentiellement grave en raison de ses complications, doit être adaptée à l’âge et au terrain du patient.