Les voies d'abord du rachis

Abstract

A la lumière de ce travail, il ressort que le rachis peut être abordé chirurgicalement de plusieurs manières avec des difficultés variables en fonction des particularités anatomiques de chaque segment rachidien. Le rachis cervical est abordé classiquement par voie postérieure. Cependant, les voies antérieures (voies pré-sternocleidomastïdienne et retro-sternocleidomastoïdienne) sont de plus en plus utilisées ces dernières années. Elles permettent l’exposition de la colonne antérieure disco-corporéale. Le rachis thoracique est abordé par plusieurs voies d’abord :  La voie postérieure pour accéder aux arcs postérieurs.  Les voies trans-thoraciques (trans-pleurale et rétro-pleurale) permettent de contrôler les corps vertébraux. Elles n’offrent pas plus de risque que les voies postérieures grâce au progrès de l’anesthésie réanimation et l’expérience du chirurgien.  Les voies postéro-latérales (voies postérieure élargie et costo-transversectomie) ont l’avantage de contrôler les éléments antérieurs et postérieurs de la vertèbre thoracique. Elles voient leurs indications essentiellement en pathologie infectieuse et tumorale. En pathologie traumatique, elles permettent lors d’une instrumentation postérieure de lever une compression médullaire antérieure persistante au prix d’une résection osseuse importante.

La colonne antérieure du rachis lombaire est abordée par voie antéro-latérale extra-péritonéale (lombotomie) ou par voie antérieure trans-péritonéale. L’abord postérieur du rachis lombaire est le plus souvent médian. Cependant, la voie d’abord de WILTSE et la voie postérieure élargie permettent d’atteindre aussi le corps vertébral. La comparaison d’une voie d’abord par rapport à une autre est illusoire car celle-ci est conditionnée par la localisation et le type de la lésion. La chirurgie rachidienne n’a pas échappé à l’évolution vers la chirurgie endoscopique qui s’est aujourd’hui imposée dans d’autres disciplines. L’abord endoscopique u rachis (thoracoscopie et rétro-péritonéoscopie) intéresse pratiquement toutes les affections rachidiennes. Il permet de réaliser les mêmes gestes opératoires que les abords conventionnels tout en diminuant le traumatisme opératoire. La minimalisation des incisions pariétales permet en effet de diminuer la durée de l’acte thérapeutique, le saignement opératoire, le temps d’hospitalisation et la phase de convalescence. Il ne faudra pas oublier la possibilité de conversion per-opératoire du fait de difficultés ou de complications qui imposent donc la parfaite maîtrise par le chirurgien des voies d’abord antérieures conventionnelles (thoracotomie, lombotomie).