Thrombophlébites cérébrales du péri-partum

Abstract

La thrombophlébite cérébrale du péri-partum est une pathologie rare mais grave pouvant engager le pronostic materno-fœtal, elle nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge rapide. Nous rapportons quatre observations de thrombophléblites cérébrales colligées au service de réanimation de la maternité Lalla Meryem CH Ibn Rochd Casablanca, étalée sur une période de 1996 à 2004. L’âge moyen de survenue était de 22,5 ans, la gestité et la parité moyenne étaient de 1,75. Il y a eu 3 accouchements par césarienne et un accouchement par voie basse, avec un mort-né dans un seul cas. Toutes les thrombophlébites cérébrales ont été diagnostiquées dans le post-partum. La céphalée est le maître symptôme chez toutes les patientes, suivie de convulsions. Les signes moteurs et les troubles visuels sont apparus chez deux patientes. La confirmation de la thrombophlébite cérébrale est obtenue grâce à la tomodensitométrie cérébrale dans deux cas, et grâce à l’imagerie par résonance magnétique dans deux autres cas. La thrombose atteint le sinus longitudinal supérieur chez les quatre malades. L’infection est à l’origine de la thrombophlébite cérébrale dans un cas, le déficit acquis en antithrombine III dans un cas, et dans les deux cas restants, la thrombophlébite cérébrale est idiopathique. La prise en charge médicale a consisté en un traitement symptomatique et un traitement anticoagulant à dose hypocoagulante pour toutes les patientes. Une seule a bénéficié d’une antibiothérapie comme traitement étiologique. Le traitement antithrombotique et anticonvulsivant a été conduit pour une période d’une année chez trois patientes, et préconisé pour la même durée chez la quatrième. Les suites sont simples chez les quatre patientes, l’évolution à long terme a été favorable. La thrombophlébite cérébrale atteint 10 à 20 parturientes sur 100 000 dans les pays occidentaux, et peut atteindre 200 à 500 cas pour 100 000 accouchements dans les pays en voie de développement. L’atteinte du sinus longitudinal supérieur représente 62% de toutes les thrombophlébites cérébrales. L’âge et la parité des femmes n’influent pas sur la fréquence de survenue des thrombophlébites cérébrales. La présentation clinique des thromboses veineuses cérébrales est extrêmement variable. La tomodensitométrie cérébrale n’a de valeur que si positive. L’angiographie et surtout l’imagerie par résonance magnétique sont des examens plus fidèles, qui objectivent directement le site de l’obstruction. Le bilan de thrombophilie est une pratique systématique devant toute TPC (dosage AT III, Protéine C, Protéine S, mutation facteur V de Leiden, Facteur II), ainsi que la recherche d’anticorps antiphospholipides. Les piliers du traitement des thrombophlébites cérébrales sont le traitement étiologique, le traitement antithrombotique à base d’héparine à dose hypocoagulante relayée par des antivitamines K, et le traitement symptomatique. Sous traitement bien conduit, la guérison totale sans séquelles atteint 57,1%, et la mortalité n’excède pas 8,3%. L’évolution à long terme se caractérise par un pourcentage de récidive minime de 2,2%. Il ressort de ce travail que le diagnostic de TPC reste difficile, il faut savoir y penser même devant des signes peu évocateurs. L’IRM et l’Angio-IRM permettent la confirmation du diagnostic. Le pronostic reste bon si le diagnostic et le traitement sont précoces.