MINOCA : APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

Abstract

L’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives se définit par une cinétique de la troponine associées à des preuves d’ischémie myocardique, en l’absence de sténose épicardique de plus de 50% à la coronarographie. Il impose d’identifier le mécanisme sous-jacent afin d’ajuster la stratégie thérapeutique et d’éviter un traitement inapproprié. Ce mémoire propose un parcours diagnostique multimodal, idéalement réalisé dans les 7 à 14 jours suivant l’événement. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque permet de distinguer des lésions ischémiques des atteintes non ischémiques. Lorsque des lésions pariétales coronaires sont suspectées, une imagerie intracoronaire est indiquée. Si l’angiographie ne montre aucune anomalie, des explorations fonctionnelles coronaires complètent le bilan. L’association de l’imagerie intracoronaire et de l’imagerie par résonance magnétique identifie une cause dans la grande majorité des cas. La prise en charge est mécanisme dépendante. En cas de disruption de plaque athéroscléreuse, la stratégie suit celle d’un syndrome coronarien aigu : double anti agrégation plaquettaire, statines, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et réadaptation cardiaque. En cas de vasospasme, les inhibiteurs calciques constituent le traitement de base, éventuellement associés à des dérivés nitrés, avec suppression des facteurs déclenchants. En cas de dysfonction microvasculaire coronaire, la stratégie est graduée (bêta bloquant ou inhibiteur calcique, avec ou sans ranolazine) et s’accompagne d’un contrôle rigoureux des facteurs de risque. En cas de dissection coronaire spontanée, une conduite conservatrice est privilégiée : aspirine seule, bêta bloquant. En cas d’embolie coronarienne, une anticoagulation est envisagée. Cette filière « infarctus sans obstruction coronarienne significative » vise une caractérisation positive du mécanisme et une mise en œuvre rigoureuse des mesures de prévention secondaire, notamment la correction des facteurs de risque, la réadaptation cardiaque et le sevrage tabagique.