Signification des images en miroir dans l’infarctus myocardique inférieur

Abstract

Pendant la phase aigue d’un infarctus myocardique inférieur, la signification de la présence d’un sous-décalage du segment ST dans les dérivations électrocardiographiques antérieures reste discutée. Pour certains, ce sous-décalage résulterait d’une ischémie antérieure concomittante. D’autres trouvent une relation avec l’importance de l’infarctus et en particulier avec son extension vers le septum, la parie latérale ou basale. Enfin, certains auteurs incriminent une atteinte de l’interventriculaire antérieure. Dans le but de préciser la signification clinique, biologique, hémodynamique, angiographique et coronarographique de ces modifications réciproques, et d’en tirer les conséquences pratiques et l’attitude d’ne tirer les conséquences pratiques et l’attitude adéquate, nous avons sélectionné 40 patients hospitalisés en unité de Soins Intensifs au service de cardiologie à l’Hôpital Avicenne pour infarctus inférieur. Le diagnostic d’infarctus inférieur a été confirmé cliniquement par une douleur thoracique typique ayant duré plus d’une heure, électriquement par un sus-décalage du segment ST avec signes classiques de nécrose dans au moins une des dérivations DILI, aVF associés ou non à DII, et enfin biologiquement par une élévation de l’enzyme CPK supérieur à 125% de la valeur normale avec une fraction membranaire supérieure à 10% des CPK totales. Ces patients se répartissent comme suit : 31 patients ont un infarctus inférieur pur, 8 patients ont un infarctus inférieur associé à un infarctus postéro-basal, un seul patient à un infarctus inférieur avec un infarctus postéro-basal et postéro-latéral. Tous les patients ont été sujets à une surveillance clinique, électrocardiographique et enzymatique. Pour chaque malade on a recueilli : l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaires, les antécédents d’angor, la durée de la douleur infarctoïde, le délai entre le début de la douleur et le 1er ECG, l’existence ou non d’un sous-décalage, les pics enzymatiques et les complications. La plupart de nos patients ont bénéficié d’une gamma-angiographie en moyenne 3 semaines après infarctus, d’un thallium d’effort en moyenne 3 semaines après infarctus et enfin une coronarographie 4 semaines en moyenne après infarctus. Les indications de la coronarographie étaient : de façon systématique avant 55 ans, après 55 ans, en raison d’un angor résiduel invalidant, d’une mauvaise tolérance fonctionnelle, d’une menace d’extension de l’infarctus ou enfin un sous-décalage significativement et persistant longtemps après début d’infarctus. Les résultats de ces investigations ont été notés et étudiés. Les résultats établis nous ont permis de déterminer 2 groupes d’individus comprenant chacun 20 patients. Le groupe I est constitué d’individus ayant un sous-décalage du segment ST en antérieur. Le groupe II est constitué d’individus sans sous-décalage de ST précordiales. Pour comparer les résultats des deux groupes, on a utilisé le test de student pour comparer 2 moyennes relatives à des paramètres quantitatifs et le test exact de Fisher pour comparer deux variables quantitatives. Enfin, on a procédé à une analyse multivariée par la méthode d’analyse en composante principale qui nous a permis d’approcher les variations globales des données relatives aux individus étudiés. C’est ainsi qu’on a constaté que les patients du groupe I sont plus âgés que les patients du groupe II avec une différence qui est très significative (p = 0,001). Ces individus présentent plus de complications dont 4 décès (20%). Ces complications sont classées par ordre de fréquence décroissant comme suit : en 1er lieu viennent les troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire. En 2ème lieu viennent les troubles de conduction avec surtout des blocs auriculo-ventriculaires complets à QRS fin, et en 3ème lieu viennent les autres complications (insuffisance ventriculaire gauche, péricardites …) concernant la fonction ventriculaire gauche, on a constaté que la fraction d’éjection globale est inversement corrélée avec l’âge, le taux de CPK et CPKMB. Ainsi, plus le sujet et le taux de CPK et CPKMB est élevé, plus la F.E.G est effondrée. Ceci caractérise pratiquement tous les individus du groupe I inversement, plus l’âge est jeune et le taux de CPK et CPKMB est peu élevé plus la F.E.G est normale ou subnormale ceci caractérise les individus d groupe II. Malgré le faible effectif de nos individus ayant bénéficié d’une coronarographie (12 de chaque groupe), et ceci est imputable au manque de moyens matériels de nos patients, on a pu tirer les constatations suivantes dans les 2/3 des cas tout groupe confondu, l’atteinte est monotronculaire et intéresse soit la coronaire droite soit la circonflexe. Alors que dans le 1/3 des cas l’atteinte est tritronculaire. Enfin, nous avons remarqué que lorsque le sous-décalage de ST dans les précordiales persiste au-delà de 48 heures, les complications sont plus fréquentes même en l’absence d’insuffisance ventriculaire gauche, et la F.E.G est plus effondrée. En conclusion, la présence d’un sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales à la phase aigue d’un IDM inférieur représente un marqueur de patients à haut risque. Ces patients nécessitent une unité de soins intensifs coronariens, une évaluation de la fonction ventriculaire gauche qui est souvent altérée et la pratique d’une coronarographie diagnostic à la recherche d’une atteinte concomittent de l’IVA.