Pseudo-Tumeur médiastinale dans l’hypertension portale

Abstract

L’éctasie veineuse sous muqeuse ou peri-oesophagienne secondaie à l’hypertension portale peut prendre le masque d’une tumeur médiastinale. A partir d’une observation de varices pseudo-tumorales du médiastin postérieur et inférieur colligée au service de réanimation chirurgicale d’Avicenne, les auteurs rappellent les différents éléments anatomiques et anatomo-cliniques du médiastin et les différentesc explorations paracliniques à visée diagnostique. Les moyens diagnostiques sont amplement détaillés. Ils sont radiologiques et endoscopiques. La radiographie thoracique faite à titre systématique ou dans le cadre de l’exploration de l’hypertension portale montre une dilatation de la crosse de la veine azygos et un élargissement de l’espace paravértébral. Le transit oesophagien révèle des varices s’étendant à l’œsophage thoracique. Les opacifications vasculaires confirment le diagnostic. Elles sont réservées aux malades chez qui on veut faire une étude précise du système porte en vue d’une éventuelle anastomose porto-cave chirurgicale. L’écographie est indispensable. Elle peut montrer une splénomégalie et éventuellement une ascite. Les arguments directs en favuer du diagnostic de l’hypertension portale sont fournis par l’examen du tronc porte et la visualisation de la circulation veineuse collatérale. Il est parfois de mettre en évidence d’autres images spécifiques telle que la veine ombilicale perméable. L’examen tomodensitométrique avec injection, examen non invasif , est préférable pour prouver l’origine vasculaire b de ces anomalies radiologiques. L’imagerie par résonance magnétique permet une visualiasation des vaisseaux. Le diamétre du tronc porte et de ses affluents est augmenté. Les voies de dérivation sont mises en évidence. La surveillance des anastomoses porto-systémiques chirurgicales constitue actuellement une des meilleures indications de l’imagerie par résonnance magnétique. L’endoscopie permet de reconnaitre l’existence de varices oesophagiennes. Elle soit être compléte à la recherche de varices cardio-tubérositaires, d’une gastropathie d’hypertension portale. L’existence de ces anomalies veineuses médiastinales n’est pas corrélée à la taille des varices oesophagiennes appréciée par les radiographies et l’endoscopie. celles-ci sont bien souvent de petite taille, voire absentes. Il est classique de penser devant une pseudo-tumeur médiastinale variqueuse à d’autres formations vasculaires ou non ; les investigations paracliniques redressent le diagnostic. Il est important de connaitre ces anomalies radiologiques au cours de l’hypertension portale afin de ne pas faire d’investigations inutiles, voire dangereuses, telles une ponction dirigée ou une thoractomie exploratrice, comme cela a été effectué dans certaines observations de la littérature.