La prise en charge de l'hémorragie méningée spontanée

Abstract

A l’aube de ce troisième millénaire l’HSA reste une pathologie dramatique grevée d’une haute mortalité et de morbidité. Pour une même lésion anatomique, le tableau clinique va de simples céphalées inhabituelles à la mort subite. Le but de notre étude rétrospective qui comportait 45 patients hospitalisés entre 1999 et 2003 au sein de l’unité de neurochirurgie à l’hôpital IBN ROCHD à Casablanca, était d’évaluer la prise en charge de l’hémorragie méningée non traumatique. La céphalée est le maître symptôme de cette affection, elle est retrouvée dans 91% des cas dans notre analyse, accompagnée de vomissements et d’une raideur méningée. Les facteurs de risque sont l’hypertension artérielle retrouvée dans 18% des cas, le tabagisme, l’alcoolisme et antécédent familial de l’hémorragie méningée au premier degré. Il existe peu d’anomalies du tissu conjonctif qui prédisposent à l’hémorragie sous arachnoïdienne incluant la maladie Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan et la neurofibromatose I. La polykystose rénale est un facteur de risque au développement d’un anévrisme cérébral. Le scanner cérébral reste l’examen de première intention pour diagnostiquer l’hémorragie sous-arachnoïdienne et la réalisation d’une ponction lombaire reste nécessaire si le diagnostic d’hémorragie méningée est fortement suspecté avec un scanner cérébral négatif. L’angiographie cérébrale est l’examen clé pour trouver une étiologie, cette dernière est dominée par les anévrismes cérébraux. Cependant, dans notre analyse, dans 23% des cas on ne retrouvait aucune explication à cette affection lors de la première angiographie et dans ce cas est ce qu’une deuxième angiographie serait nécessaire quelques jours à une semaine après la réalisation de la première ? Une angio-IRM peut détecter un anévrisme de la taille de 3 mm, mais son rôle après une hémorragie méningée est limité à cause du délai et la compliance du patient indispensable à l’obtention d’une image adéquate. L’évolution de la maladie est imprévisible, elle est dominée par deux complications majeures que sont la récidive hémorragique, première cause de mortalité et le spasme vasculaire cérébral. Ces deux complications sont prises en charge différemment et dans des délais variables. Cette prise en charge procède essentiellement de deux préoccupations qui sont d’une part, la prévention de la récidive hémorragique par la réalisation d’une chirurgie précoce et d’autre part la prévention et le traitement du vasospasme cérébral. Ce dernier restait une complication redoutable dans notre recherche. Parmi les 7 patients qui ont développé un vasospasme cérébral, 5 ont gardé des séquelles neurologiques. Un troisième élément important est la nécessité d’évaluer l’état clinique du patient par des scores dans le but d’assurer une bonne surveillance et établir des données pronostiques.

L’évaluation de l’état clinique a conduit à proposer un grand nombre de scores parmi lesquels deux ont surtout été utilisés, le score de Hunt et Hess basé sur l’état de conscience des patients et la présence ou non d’un déficit neurologique. Ce score a été critiqué pour sa subjectivité ce qui a initié le développement du score de la World Federation of Neurological Surgeons. La particularité de cette dernière échelle est qu’elle se fonde sur celle de Glasgow, dont l’intérêt pour évaluer l’état de vigilance n’est plus à démontrer. Notre étude met en exergue la relation entre le score de Hunt et Hess et la survenue des complications. L’évolution de cette pathologie reste redoutable, dans notre série 60% des patients opérés se sont dégradés neurologiquement. 1/3 des malades a gardé des séquelles neurologiques, 1/3 des patients est sorti sans aucun retentissement mais malheureusement, le devenir de 23% des patients reste inconnu ce qui nous empêche d’évaluer avec une grande précision les conséquences de l’hémorragie méningée et leur prise en charge.