Traitement des fractures sur ostéoporose : Stratégie, problèmes des ostéosynthèses, prévention des récidives

Abstract

L’ostéoporose est une ostéopathie métabolique qui correspond à l’exagération d’un phénomène physiologique lié à l’âge : la diminution de la densité osseuse, par une réduction du nombre des ostéoblastes. Dans certains cas, cette diminution peut devenir pathologique, et on parlera alors soit d’ostéopénie, soit d’ostéoporose, suivant l’importance de cette diminution. La définition de la maladie est basée sur un examen spécifique : la densitométrie osseuse qui permettra de dire, suivant les valeurs de densité osseuse, s’il s’agit d’une diminution physiologique, d’ostéopénie ou d’ostéoporose. Ainsi, l’ostéoporose va fragiliser l’os avec risque de fractures pathologiques. La plupart des ostéoporoses sont primitives (post-ménopausique, sénile, ou héréditaire à type d’ostéogenèse imparfaite (maladie des os de verre)). Les autres ostéoporoses sont secondaires et beaucoup plus rares. Le diagnostic est évoqué devant certaines circonstances : - Survenue d’une fracture de Pouteau-Colles chez la femme vers 60 ans - Douleur rachidienne chez le sujet âgé (tassement vertébral) - Fracture du col du fémur sur simple chute Le diagnostic peut être évoqué de principe devant : - Soit une femme en période ménopausique, de race blanche, à morphotype évocateur (longiligne et frêle), avec antécédents familiaux et même tabagisme et sédentarité. - Soit chez un sujet âgé, surtout s’il est confiné au domicile. Tant qu’il ne survient pas de fracture, la pathologie reste souvent même totalement indolore. La certitude est alors donnée par la survenue d’une fracture typique. L’autre certitude pré-fracturaire serait l’étude histologique de l’os, ce qui suppose une biopsie osseuse. Ce geste est agressif et impossible dans un contexte asymptomatique. Un autre examen existe, c’est la densitométrie osseuse. La radiographie simple va retrouver souvent une déminéralisation osseuse par raréfaction de la trame protéique de l’os, mais rien ne prouve qu’il s’agisse d’une ostéoporose. Par contre, une telle radiographie, associée à une fracture, affirme l’ostéoporose. La biologie du sang est normale, mais peut être intéressante dans le cadre de certaines étiologies (hyperthyroïdie, traitement aux corticoïdes…). D’autres examens peuvent être nécessaires pour le diagnostic étiologique des ostéoporoses secondaires. En ce qui concerne le traitement pour les ostéoporoses secondaires, il est étiologique. Pour l’ostéoporose post-ménopausique, le traitement préventif de fracture est capital et fait appel aux œstrogènes. Ce traitement pose un problème technique, car il existe des contre-indications formelles comme un cancer génital, ou un antécédent de cancer génital, et même un antécédent familial de cancer du sein. De plus, ce traitement peut engendrer des problèmes concernant les veines. Mais, en cas de contre-indications, on peut également utiliser des médicaments anti-ostéoclastiques. Après la fracture, le traitement est celui de la fracture, associé à un traitement par biphosphonates. Pour la fracture de Pouteau-Colles, le traitement consistera à une immobilisation plâtrée, ou à une ostéosynthèse qui pour les particularités de la fracture pose le problème de la bonne tenue du matériel d’ostéosynthèse et nécessite des dispositions particulières. Pour le tassement vertébral, qui est souvent ignoré, le traitement consistera à un alitement de quelques semaines en cas de phases douloureuses. Pour l’ostéoporose sénile, le traitement préventif de fracture utilise le calcium et la vitamine D, associé à une relative activité. Après la fracture du col du fémur, qui est la plus fréquente, s’en suit souvent un traitement chirurgical ou une prothèse de hanche. Puis, le traitement sera la mise en place d’un traitement par biphosphonates ou SERM. En outre, il n est jamais trop tard pour bien faire : si on n’a pas prévenu l’ostéoporose, on prévient la première fracture ; si celle-ci n a pu être évitée on prévient la récidive.