Les dysplasies cotyloïdiennes de l'adulte : Traitement prothétique et conservateur : Etude méta-analytique

Abstract

La CA est fréquemment causée par des désordres mécaniques chroniques souvent associés à une instabilité, un conflit ou une combinaison des deux. L’étiologie de ces désordres dans la plupart des hanches est une anomalie anatomique traitable représentée essentiellement par la DC. Les nouvelles techniques d’imagerie comprenant CT scanner et l’IRM ont permis un diagnostic précoce et précis des anomalies et ont aidé à mieux planifier le traitement chirurgical ainsi que l’évaluation des résultats thérapeutiques. En parallèle du progrès des moyens diagnostiques, les techniques chirurgicales ont évolué considérablement pour répondre aux besoins thérapeutiques du cotyle dysplasique dans tous les stades de son évolution. Les approches chirurgicales se sont améliorées en préservant la musculature de la hanche et permettant une fixation compatible avec une fonction postopératoire précoce. Plusieurs types d’ostéotomies ont été décrits. Les ostéotomies d’augmentation réduisent les forces exercées sur l’articulation par unité de surface en augmentant la surface articulaire principale. Cependant, le bourrelet reste au sein de la surface articulaire principale ce qui l’expose à des pressions de torsions chroniques source d’échec articulaire. Vu que ces procédures soulagent la douleur et maintiennent la fonction de la hanche déformée par la CA durant des années et ainsi retardant ou évitant complètement le besoin de PTH; elles peuvent être considérées comme des procédures de sauvetage. Les ostéotomies reconstructives ou de réorientation visent à restaurer l’anatomie de la hanche la plus proche possible de la normale pour améliorer les symptômes et probablement prévenir les changements dégénératifs. Chez les patients jeunes avec DC symptomatique, la réorientation de la surface articulaire semble être une procédure attrayante. L’augmentation de la congruence articulaire et la médialisation du centre de la hanche permettent la transmission d’un poids relativement faible à travers une surface de contact augmentée. Ces ostéotomies assurent la couverture de la tête fémorale par un cartilage hyalin ayant des qualités mécaniques théoriquement supérieures à celles du fibrocartilage. Vu que l’anomalie primaire de la DC se localise sur le versant cotyloïdien de l’articulation, une meilleure correction est obtenue par les ostéotomies pelviennes. Les ostéotomies fémorales proximales seules sont rarement utiles pour la stabilisation des hanches avec cotyle dysplasique. Mais, elles peuvent être associées à l’ostéotomie acétabulaire pour améliorer la congruence articulaire postopératoire. Le degré de CA préopératoire et la congruence articulaire postopératoire ont un impact important sur le résultat et sa durabilité. Dans toutes les séries présentées, le statut du bourrelet en préopératoire affectait les résultats; donc il faut privilégier les procédures qui permettent l’exploration intra-articulaire sans danger pour la survie du fragment acétabulaire. L’arthroscopie peut être indiquée pour traiter les désordres intra-articulaires résiduels après une ostéotomie acétabulaire. La reconstruction acétabulaire est la partie critique du remplacement prothétique à cause de la déficience du stock osseux nécessaire à l’insertion de la cavité prothétique. D’une façon optimale, la pièce acétabulaire doit être placée au niveau du vrai cotyle (paléocotyle) pour restaurer le centre anatomique de la hanche prothétique, une situation mécaniquement favorable. Ceci réduit les forces réactives de la hanche et améliore la fonction des abducteurs. Cependant, une situation haute sans déviation latérale peut être utilisée avec succès dans des cas spéciaux sélectionnés. Obtenir une couverture acétabulaire satisfaisante est l’étape clé. Dans la plupart des cas, ceci nécessite un alésage pour approfondir le mûr interne du cotyle et l’utilisation de pièces cotyloïdiennes de petit diamètre. Actuellement, les inconvénients de cette technique sont mieux appréciés. Ils concernent l’épaisseur faible du PE et le conflit prothétique source d’usure et ostéolyse. La méthode habituelle de la reconstruction acétabulaires est l’augmentation par une greffe osseuse de la partie supérolatérale du cotyle déficient. Elle est indiquée quand > 50 % de la cavité ne peut être contenu par la cavité cotyloïdienne native. La proportion de couverture de la cavité ne doit pas être excessive. Sa valeur est variable selon les séries, elle se situe entre 30% et 50%. Les alternatives sont la médialisation contrôlée de la cavité cotyloïde ou le remplissage du défect osseux par le ciment. En ce qui concerne le type de fixation, les cavités non cimentées semblent fournir des résultats supérieurs aux cavités cimentées. Elles évitent le besoin du ciment et la perte du stock osseux secondaire, élément important vu l’âge jeune et le niveau d’activité élevé associé des patients avec CA secondaire à une DC. L’anneau de renforcement peut être une alternative attrayante pour la reconstruction acétabulaire. Il réduit le besoin de greffe osseuse, empêche la migration de la cupule et évite le contact os-ciment. La reconstruction fémorale ne génère pas assez de controverses que celle de la cavité cotyloïde. Le choix de la pièce et les gestes éventuellement associés est généralement dicté par la taille et la configuration fémorale.