La chirurgie de l'emphysème ( Revue bibliographique )

Abstract

Actuellement, la chirurgie de réduction du volume pulmonaire (CRVP) et la transplantation pulmonaire constituent les deux principaux choix thérapeutiques dans l'emphysème pulmonaire sévère. En augmentant les forces de rappel élastiques pulmonaires, la CRVP permet d'améliorer de manière spectaculaire la fonction pulmonaire, la qualité de vie et la capacité d'exercice pour certains patients bien sélectionnés. Les critères de sélection le plus important à la chirurgie associe un emphysème hétérogène apical avec un VEMS pré-opératoire supérieure à 20% de la valeur théorique. Les études publiées indiquent que la technique opératoire de choix est une réduction pulmonaire bilatérale par sternotomie médiane ou thoracoscopie avec agrafage mécanique.

La transplantation pulmonaire est proposée à des sujets jeunes présentant une affection évoluée avec une espérance de vie inférieure à 2 ou 3 ans. La principale indication est la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Au terme d’un bilan nécessaire pour éliminer une contre-indication, le type de transplantation est choisi, habituellement monopulmonaire en l’absence de colonisation ou d’infection bronchique ou bipulmonaire. Les résultats post-opératoires de l'intervention bilatérale sont largement supérieurs.

La survie à 1, 3 et 5 ans est de 72, 57 et 43 % respectivement. La transplantation améliore la capacité d’exercice, la qualité de vie et la fonction pulmonaire. La fréquence des complications, dominées par les infections et les rejets, impose un suivi régulier clinique, fonctionnel et endoscopique.

L’amélioration du pronostic de la transplantation pulmonaire nécessite le développement de nouveaux immunosuppresseurs réduisant les risques d’infection et de rejet chronique observés avec les traitements actuels.

Il est encore plus clair que les résultats de la transplantation pulmonaire ne peuvent être reproduits par la CRVP, certes au prix d'une mortalité et d'une morbidité post-opératoire plus élevée.

La CRVP et la transplantation pulmonaire peuvent être pourtant associés avec des résultats post-opératoires encore meilleures.