Traitement hormonal substitutif de la ménopause

Abstract

Le traitement hormonal substitutif demeure le traitement le plus efficace des symptômes de la carence estrogénique. En revanche plusieurs études épidémiologiques ont fait reconsidérer la balance bénéfice-risque. Le but de notre travail est alors de présenter les études les plus récentes sur ce traitement et de décrire les nouvelles alternatives au traitement hormonal substitutif. En Mai 2002, l’étude women’s health intiative (WHI) a été prématurément interrompue du fait d’une augmentation de l’incidence du cancer du sein et de l’infarctus du myocarde dans le groupe traité. Le traitement hormonal substitutif utilisé dans ce bras de l’étude WHI est l’association estrogène conjugué équin + acétate de médroxy-progestérone. Des publications ultérieures ont confirmé que ce type de THS ne peut plus être prescrit dans la prévention primaire de la maladie coronarienne, même si les risques absolus observés étaient bas. Il existe une élévation du risque de maladie veineuse thromboembolique sous traitement hormonal substitutif estroprogestatif. Ce risque ne semble pas exister avec les estrogènes administrés par voie transdermique. Les autres résultats de l’étude WHI ont concerné l’absence de protection du THS vis-à-vis de la démence et du déclin cognitif. Au contraire, les fractures de hanche ostéoporotiques et le cancer du côlon avaient diminué dans le groupe traité.

En Avril 2004, le bras estrogène seul de cette même étude WHI est également interrompu de façon prématurée devant une augmentation de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux. Le risque de cancer du sein est en revanche non majoré dans ce bras après 6,8 ans, posant la question de l’éventuel rôle du progestatif. Le retentissement de l’étude WHI sur les pratiques cliniques a été majeur. L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a publié en mai 2004 des recommandations limitant l’indication du THS aux symptômes climatériques invalidants. La durée de prescription doit être la plus courte possible et les doses minimales. La patiente doit être précisément informée des risques encourus et la prescription doit être réévaluée annuellement. Des alternatives hormonales ou non peuvent être proposées comme les phytoestrogènes et la tibolone pour les bouffées de chaleur, et le raloxifène ou les bisphosphonates pour la prévention de l’ostéoporose. Dans tous les cas, des habitudes alimentaires saines, l’exercice physique et l’arrêt du tabac seront encouragés.