Les traitements des vessies neurologiques ( Revue de la littérature )

Abstract

La vessie neurologique connaît des tableaux très divers. Cette diversité interdit toute schématisation thérapeutique. Les conditions et les objectifs sont différents d'un patient à l'autre. La discussion thérapeutique doit prendre en compte le type de l'atteinte, son stade évolutif, l'existence ou non de complications, le terrain, la qualité de la prise en charge personnelle, et, bien entendu, le symptôme. Pour ce dernier, les éléments à considérer sont : son type (incontinence ou dysurie), son mécanisme, son intensité, son retentissement fonctionnel, son incidence sur le pronostic à long terme. La prise en charge de la pathologie est multidisciplinaire. Elle fait intervenir l'urologue, le neurologue, le neurochirurgien et le rééducateur. Quelque soit la pathologie présentée par le malade, les principes sont toujours les mêmes et reposent sur le bon sens. Le rééducateur doit permettre au patient de se connaître : utilisation de ses « outils », qualification de « l'usage de soi » et les éléments d'auto-surveillance permettant l'adaptation tu traitement. Le but du traitement, qu'il soit médical, chirurgical, mixte ou fasse encore appel aux différentes techniques de rééducation, est d'abord, de préserver l'avenir uro-néphrologique. Les techniques mises en jeu tiennent compte de cet impératif et tentent, en même temps, d'assurer au malade le confort individuel et psychosocial le meilleur possible. C'est dire que le choix du patient intervient dans la discussion. Un déséquilibre vésico-sphinctérien d'origine neurologique est, par nature fonctionnel. A ce titre il se négocie : c'est à dire l'intérêt de l'éducation. Il traduit toujours un déséquilibre entre les forces d'expulsion et les résistances à l'écoulement. L'incontinence et/ou la dysurie qui en résultent son très souvent interdépendantes. Le traitement mis en œuvre vise à corriger ce déséquilibre. La compliance de la vessie est essentielle tant pour la fonction (possibilité de remplissage à basse pression) que pour le pronostic. Elle oriente les indications thérapeutiques (pharmacologie ou chirurgie). C'est ainsi qu'en cas de vessie neurologique périphérique qui a tendance à la rétention, le traitement se base sur les moyens visant à favoriser la contraction vésicale et à diminuer la résistance cervico-sphinctérienne à savoir la pharmacologie, la rééducation adéquate et la résection endoscopique du col et/ou du sphincter. Qu'elle qu'on soit l'origine, les situations de rétention urinaire imposent un drainage vésical. Il convient de discuter d'abord et systématiquement le sondage intermittent et le cathéter supra-pubien. Le cathétérisme urétral continu à long terme doit être considéré comme une méthode de dernier ressort dans le gestion des problèmes urinaires. En cas de vessie centrale qui a tendance à l'incontinence. Le traitement se base sur les moyens visant à diminuer la pression intra-vésicale et à augmenter les résistances cervico-sphinctériennes à savoir la pharmacologie, la stimulation électrique et le sphincter artificiel. L'entérocystoplastie d'agrandissement est de dernier recours, elle améliore souvent la continence des petites vessies et des vessies hypocompliantes et hyperréflexiques chez les patients qui demeurent incontinents malgré le traitement médical. Les dérivations ne doivent être proposées qu'en cas d'échec des autres thérapeutiques et devant une détérioration du haut appareil persistante malgré les tentatives de restauration de l'équilibre vésico-sphinctérien notamment chez les handicapés. Le traitement neuro-chirurgical semble moins populaire aujourd'hui du fait de l'introduction des cathétérismes intermittents et les autres méthodes thérapeutiques. La vessie neurogène reste une affection qui pose énormément de problèmes sur le plan diagnostic et thérapeutique, sa prévention passe par la lutte contre les AVP et les accidents du travail.