Les difficultés de l'intubation trachéale en chirurgie thyroïdienne ( A propos de 134 cas )

Abstract

Introduction : L’intubation trachéale est un geste courant en anesthésie-réanimation. Lors de l’anesthésie pour chirurgie thyroïdienne, les difficultés d’intubation sont particulièrement redoutées par les anesthésistes. Cette crainte est liée aux éventuelles modifications de la filière laryngo-trachéale engendrées par l’hypertrophie de la glande thyroïde.

But du travail : Etudier l’incidence de l’intubation difficile en chirurgie thyroïdienne et déterminer les facteurs prédictifs du risque d’intubation difficile liés au goitre.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective (janvier 2001-juillet 2002) auprès de 134 malades ayant bénéficié d’une chirurgie thyroïdienne au CHU Ibn Rochd. L’évaluation préopératoire des malades nous a permis d’étudier les facteurs classiques prédictifs d’intubation difficile ainsi que les facteurs de risque d’intubation difficile qui sont liés au goitre. Dans notre étude, la difficulté d’intubation a été quantifiée par le calcul de l’IDS (intubation difficulty scale) : c’est un score numérique calculé par l’opérateur, il est obtenu en additionnant les valeurs de sept paramètres reconnus comme souvent associés à une intubation difficile. Il augmente en fonction du degré de difficulté rencontrée par rapport à une intubation idéale pour laquelle l’IDS est nul. Un score IDS entre 1 et 5 signifie une difficulté mineure et un IDS > 5 correspond à une difficulté majeure d’intubation. Tous les patients avaient bénéficié d’une anesthésie générale respectant la ventilation spontanée et d’un monitorage adéquat (électrocardioscope, sphygmomanomètre, oxymètre de pouls, capnographe). Un plateau pour intubation difficile était préparé à l’avance. Les analyses statistiques ont fait appel au test Chi-carré, au test exact de Fischer et au test « t » de Student. Une erreur de première espèce p < 0,05 était considérée comme significative. L’analyse univariée a été réalisée grâce au logiciel Epi-info 6.04 et l’analyse multivariée grâce au modèle de régression logistique pas à pas ascendante type WALD (SPSS 10.0).

Résultats : Le pourcentage d’intubation idéale (IDS = 0) était de 29,85%, l’incidence des difficultés majeures d’intubation était de 10,44% et celle des petites difficultés était de 59,70%. L’intubation trachéale a pu être réalisée chez tous les malades. En analyse univariée, les facteurs prédictifs d’intubation difficile sont : le sexe féminin, l’index de masse corporelle, les classes de Mallampati 3 et 4, la mobilité cervicale limitée (< 90°), la distance thyromentonnière <6cm ; la ventilation au masque difficile, les grades de Cormack et Lehane III et IV, l’existence d’un cancer thyroïdien, d’une dyspnée, d’une déviation et/ou d’une compression de la trachée. En analyse multivariée, les variables indépendantes qui influencent significativement les conditions de l’intubation trachéale sont : la présence d’un cancer thyroïdien et les grades de Cormack et Lehane III et IV.

Discussion : L’incidence de l’intubation difficile dépend principalement de la définition utilisée. La caractérisation de l’intubation par l’IDS a permis de préciser que dans le cadre de la chirurgie thyroïdienne, les difficultés majeures d’intubation restent comparables à celles observées en chirurgie oto-rhino-laryngologique. L’anesthésiste et le plus souvent confronté à de petites difficultés d’intubation, une intubation idéale ne survient que dans un tiers des cas environ. Les facteurs classiques prédictifs d’intubation difficile restent utiles lors de la chirurgie thyroïdienne et la présence d’un cancer thyroïdien et/ou d’un grade de Cormack > 2 incite à la prudence.