L'endoscopie en neurochirurgie

Abstract

Dans toutes les spécialités chirurgicales, il y a actuellement une tendance à rechercher des méthodes moins invasives qui permettent de réduire les complications post-opératoires et d’améliorer le résultat des interventions. C’est ainsi qu’est née l’endoscopie. En neurochirurgie, cette technique, bien que déjà connue depuis le début de ce siècle, n’ait pris une réelle importance et n’a prouvé son innocuité et son efficacité qu’au cours de ces dernières années. Ceci grâce au progrès technique et à l’amélioration du matériel endoscopique. L’hydrocéphalie représente une indication classique à l’approche endoscopique. La ventriculocisternostomie endoscopique est devenue la thérapeutique de choix pour le traitement de l’hydrocéphalie obstructive. En effet, elle a prouvé son efficience dans le traitement de l’hydrocéphalie obstructive secondaire à des tumeurs, à une sténose aqueductale, à une spina bifida. Quoique la procédure endoscopique soit communément considérée comme une technique sûre et efficace, de rares et de fatales complications peuvent se produire. Le placement correct de la fenestration du plancher du troisième ventricule est le point le plus important pour éviter les dommages vasculaires et neurologiques (lésions hypothalamiques, paralysie oculomotrice). Elle doit être effectuée sur la ligne médiane entre le recessus infundibulaire et les corps mamillaires juste derrière le dorsum sellae. Une inspection minutieuse de la TDM ou de la coupe sagittale de l’IRM pour vérifier les rapports entre l’artère basilaire et le plancher du troisième ventricule est conseillée. Une fois la ventriculocisternostomie réalisée, une inspection de la partie postérieure du troisième ventricule permet de préciser la nature de l’obstacle, et de réaliser éventuellement un geste associé tel la biopsie d’une tumeur ou l’évacuation d’un kyste. L’IRM de flux contribue aux indications de la ventriculo-cisternostomie et à la surveillance de son efficacité dans le temps. Le kyste colloïde est la lésion intraventriculaire la plus approchée par endoscopie. L’endoscopie combine le caractère minimal invasif de l’aspiration stéréotaxique et l’efficience de la microchirurgie. Elle permet en plus de restaurer le libre écoulement du LCR, ce qui fait d’elle la thérapeutique de choix. Cependant, la question reste posée quant à l’excès de membrane restant qui, laissée en place, peut être source de récidive. Le kyste arachnoïdien se prête idéalement au traitement endoscopique. Il est localisé de façon préférentielle dans la scissure sylvienne. Les autres localisations comme la fosse antérieure, la fosse postérieure, la citerne quadrigéminale, la région suprasellaire et l’espace intraventriculaire sont aussi convenable à une approche endoscopique. L’endoscopie est associée à des résultats similaires voire meilleurs que le traitement microchirurgical. C’est une option thérapeutique sûre, efficace et doit être effectuée en première intention. Les autres indications sont moins importantes à savoir la mise en place ou le retrait d’un cathéter, le traitement des hématomes intracrâniens ou l’abord de l’angle ponto-cérébelleux. L’approche endoscopique des lésions pituitaires offre un accès simple et rapide à la cible, améliore le confort post-opératoire et raccourci la durée d’hospitalisation. L’endoscope permet une excellente vision panoramique du sinus sphénoïde et de la selle turcique. Sa capacité à visualiser les extensions tumorales supra et parasellaires, non visibles au microscope opératoire, permet une résection tumorale complète. La discectomie lombaire endoscopique a apporté les preuves de son efficience, et de son caractère minimal invasif, justifiant ainsi l’effort de la courbe d’apprentissage. La thoracoscopie a prouvé son caractère minimal invasif. Le confort du patient est amélioré par diminution des douleurs post-opératoires, de la durée d’hospitalisation, et par un retour plus rapide aux occupations quotidiennes. Dans les années futures, la thoracoscopie va se développer avec l’apport de nouvelles instrumentations spécifiquement conçues pour de tels abords et qu’elle sera intégrée dans l’arsenal thérapeutique proposé aux patients porteurs de lésions rachidiennes.