Anatomie chirurgicale de l'angle ponto-cérébelleux ( Revue de la littérature )

Abstract

L’angle ponto-cérébelleux est la région antéro-latérale de la fosse cérébrale postérieure qui tire son importance anatomique et fonctionnelle de son contenu vasculo-nerveux, particulièrement le paquet acoustico-facial. Ses éléments vasculo-nerveux s’organisent en trois groupes :  Le groupe vasculo-nerveux supérieur est, dirigé presque sagittalement, formé par le nerf trijumeau, le nerf abducens et l’artère cérébelleuse supérieure.  Le groupe vasculo-nerveux moyen est dirigé presque frontalement vers le méat acoustique interne avec le nerf facial, le nerf intermédiaire de Wrisberg, le nerf vestibulo-cochléaire et l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.  Le groupe vasculo-nerveux inférieur est orienté frontalement vers le foramen jugulaire et comprend le nerf glosso-pharyngien, le nerf vague, le nerf accessoire et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure. La double appartenance de cette région, au champ d’action de l’otologie et à celui de la neurochirurgie, rend compte de la diversité des approches chirurgicales, tant neurochirurgicales pures qu’oto-neuro-chirurgicales, chacune d’entre elles présente des contraintes anatomiques et chirurgicales différentes, et répondent à des indications précises:  La voie trans-labyrinthique : elle permet l’abord de la face postérieure du conduit auditif interne et de l’angle ponto-cérébelleux, en traversant la mastoïde et le massif labyrinthique sacrifiant ainsi l’audition.  La voie rétro-sigmoïde et voie sous occipitale : représentent l’abord neurochirurgical classique de la fosse postérieure. Leur principe général est d’ouvrir l’angle ponto-cérébelleux en arrière du rocher et du sinus sigmoïde au travers de l’occipital, et de l’exposer après vidange de la grande citerne et rétraction cérébelleuse.  La voie sus pétreuse ou la voie de la fosse cérébrale moyenne : consiste à aborder le toit du rocher dans l’espace extra-dural puis à fraiser le conduit auditif interne ou le canal de Fallope à la demande des lésions. Cette voie a la réputation d’être une voie d’abord chirurgicale difficile.  La voie rétro-labyrinthique élargie : c’est un abord de la pyramide pétreuse par sa base externe mastoïdienne. Elle expose la dure mère pré-sigmoïde jusqu’au sinus pétreux supérieur en haut et s’arrête au massif labyrinthique qu’elle respecte.  Les voies combinées : permettent d’associer les avantages de chaque voie, toutefois, cette attitude présente comme inconvénient d’allonger le temps opératoire. Toutes ces voies d’abord sont susceptibles d’être utilisées par des opérateurs entraînés aboutissant à des possibilités et à des performances assez équivalentes.