Conception d’un dossier médical informatise pour le service neurologie

Abstract

Le dossier médical est la mémoire intégrale de toutes les informations nécessaires à la prise en charge et à la surveillance d’un patient. Il est considéré comme un indicateur de la qualité de soins et appelé à répondre à plusieurs fonctions dont la principale est la fonction de soins. Cependant, il présente, dans sa forme papier, d’innombrables inconvénients qui viennent nuire à cette fonction. De ce fait, l’informatisation de ce dossier peut pallier à ces défauts par une meilleure structuration et par les outils modernes de la technologie de l’information. C’est dans ce cadre général que notre travail vient franchir une première étape dans le processus de l’informatisation du dossier médical. Le but essentiel de notre travail est la modélisation du dossier neurologique afin de rendre son informatisation ultérieur, et l’intégration de ce dossier informatisé dans le système informatique du CHU Hassan II, une étape technique et informatique pure. Pour cette fin, nous avons pris comme base le dossier neurologique papier qui, jusque-là, était sujet à plusieurs actions d’innovation et de modernisation, en s’appuyant sur les résultats de l’expérience française dans le domaine, notamment sur les recommandations de l’ANAES en les adaptant à notre contexte marocain. Le résultat de cet effort est la conception d’un modèle de dossier médical informatisé composé de deux sections. - La section «Nouveau dossier» est consacrée à la création des dossiers d’hospitalisation des malades entrants avec ses huit rubriques : v Dossier administratif ; v Observation médicale d’entrée ; v Avis spécialisés ; v Examens complémentaires ; v Diagnostic retenu ; 90 v Traitements est soins (dossier infirmier) ; v Observation de suivi ; v Compte-rendu d’hospitalisation. - La section «Recherche» composée de deux rubriques : v Trouver un dossier : cette rubrique sert à trouver un dossier déjà créé dans la base de données ; v La rubrique Recherche et exploitation : est utilisée pour mener des études statistiques sur les dossiers accumulés dans la base de données en se basant sur plusieurs variantes. En conclusion, il convient de rappeler que notre travail est une importante étape dans le processus de l’informatisation du dossier médical au service de neurologie. Une révision ultérieure des items de ce modèle peut apporter d’autres visions avant son informatisation.