L'apport de la laparoscopie dans le traitement dans les testicules non palpables

Abstract

La non-présence d’un testicule dans la bourse reste une affection mystérieuse sur bien des points, les factures contribuant à la descente du testicule sont encore mal connus ; l’atteinte histologique de la gonade restée en position fœtale plus ou moins haute n’est pas parfaitement élucidée, non plus que son caractère résolutif ou non ; les risques de stérilité sont mal établis et la date optimale du traitement reste sujette à caution. La connaissance des données épidémiologiques, et de la fréquence relative des différentes situations anatomo-cliniques rencontrées est importante pour apprécier l’intérêt potentiel de la laparoscopie. Les testicules impalpables représentent environ 10 à 20% de l’ensemble de testicules non descendus [6, 54, 55]. Si on excepte les rares cas d’agénésie testiculaire (moins de 1% [32] deux grandes situations cliniques peuvent être rencontrées : dans 50 à 60 % des cas, la solution se trouve en intra-abdominal ; et peut être résolue par la laparoscopie ; avec dans un tiers des cas des vaisseaux spermatiques et un canal déférent borgnes (testicule évanescent, 15 à 20% des impalpables), et dans deux tiers des cas (35 à 40% de l’ensemble des impalpables) un testicule intra-abdominal plus ou moins viable, et plus ou moins haut-situé dans l’abdomen. La seconde possibilité est la localisation inguinale (intracanalaire) dans 40 à 50 % des cas, avec les éléments du cordon qui s’engagent dans l’orifice inguinal profond. Dans cette hypothèse, seul un tiers des gonades est conservable, les deux tiers restants étant constitués de reliquats testiculaires non viables ou de testicules évanescents. De façon schématique, on peut donc affirmer que devant un testicule impalpable, le problème de la localisation et de la stratégie thérapeutique à employer trouvera sa solution dans l’abdomen dans la moitié des cas. Par ailleurs, quelque soit leur localisation, seuls 50% des impalpables bénéficieront d’un geste thérapeutique de conservation. Ces donnes montrent toute l’importance d’une bonne sélection des patients candidats à la laparoscopie, ce qui impose un examen clinique initial particulièrement rigoureux. Il est impératif de répéter cet examen clinique en pré-opératoire, sous anesthésie générale, qui permet de retrouver la gonade et d’éviter la laparoscopie dans 15 à 20% des cas. Ainsi la place de laparoscopie au matière de testicule non palpable est incontournable. L’urologie est une spécialité où l’innovation technologique a toujours eu une grande place ; et parce que la laparoscopie est directement tributaire de la technologie, il semble que l’amélioration des performances chirurgicales laparoscopiques va bénéficier encore plus de cette technologie et ceci grâce à : * La miniaturisation des instruments opératoires ; avec l’amélioration des systèmes d’optique (taille, vision tridimensionnelle) * La mécanisation des systèmes de sutures et de la coagulation. * La robotisation de l’optique et / ou la robotisation des instruments chirurgicaux . * La télé chirurgie : application future des robots. C’est en accompagnant les différentes équipes d’ingénieurs et des techniciens ; qui travaillent pour le futur de la laparoscopie urologique ; que l’urologie gardera son dynamisme et son originalité chirurgicale.