Les indices de gravité en milieu de réanimation

Abstract

Le coût important des services de réanimation a conduit à proposer, depuis 1980, des outils d’évaluation. Ces outils mesurent d’une part l’état de gravité du patient, d’autre part l’activité de réanimation et son coût. Le pronostic du patient en réanimation dépend d’éléments présents le premier jour et d’événements survenant durant le séjour. Différents indices de gravité ont été publiés et peuvent être classés en indices du premier jour d’une part (IGS, APACHE), et en indices répétés (ODIN, OSF), qu’ils prennent en compte ou non les éléments du traitement. En France le recueil de l’IGS II est obligatoire dans le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information). Comme pour l’APACHE II l’utilisation pratique de cet indice est à la fois épidémiologique, permettant de décrire la population des patients, et méthodologique, permettant de vérifier l’homogénéité des groupes de patients dans un essai thérapeutique. D’autre part, en comparant la mortalité hospitalière et celle prédite par l’équation de l’IGS II ou de l’APACHE II on a une idée de la performance du service. Une performance est théoriquement meilleure si le TMS (mortalité observée / mortalité prédite) est inférieur à 1. Le TMS n’est actuellement pas utilisé en France pour des décisions administratives ou financières. Tel n’est pas le cas aux Etats-Unis ou le rang des hôpitaux est publié dans des revues non médicales, à la disposition du public. L’évolution des mentalités et les restrictions budgétaires risquent d’aboutir aux mêmes pratiques. En tout cas, cette pratique ne peut être réalisée dans notre contexte, du fait que ces indices (IGS, APACHE) sont mal adaptés à nos pathologies et à nos méthodes de travail (mauvaise calibration). Mais ceci ne peut exclure leur grande performance dans la mesure de la gravité des patients (bonne discrimination), et surtout dans leur suivie (OSF).