Le traitement chirurgical des cancers cutanés de la face ( Etude prospective à propos de 100 cas )

Abstract

Les cancers cutanés constituent un véritable fléau et un problème de santé publique dans notre pays. Leur localisation faciale accroît leur gravité et la difficulté de leur prise en charge tant sur l’exérèse carcinologique que sur la reconstruction. Notre travail porte sur 100 cas de cancers cutanés de la face colligés dans le service des brûlés et de chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice de l’hôpital Ibn Rochd de Casablanca sur une durée de 18 mois (de décembre 2000 à juin 2002). C’est une étude prospective qui a consisté à dresser un profil épidémio-clinique, histologique ainsi que de rapporter l’approche chirurgicale aussi bien carcinologique que réparatrice. L’âge de nos patients varie entre 5 et 98 ans avec une moyenne d’âge de 56 ans et avec une nette prédominance masculine (sex-ratio = 1,78). Toutes les régions de la face ont été concernées avec une concentration des lésions au niveau médio-facial (54%). Le xéroderma pigmentosum a été l’état précancéreux le plus retrouvé (18%). Le carcinome basocellulaire est le type histologique le plus fréquent (67%), suivi du carcinome spinocellulaire (25%) et du mélanome (4%). La forme ulcéro-bourgenonnante est prédominante dans 43% des cas. Le traitement chirurgical a consisté en une exérèse d’emblée carcinologique pour la quasitotalité des patients avec une marge de sécurité de 3 à 4 mm pour les carcinomes basocellulaires de moins de 3 cm de diamètre, d’au moins 1 cm pour les carcinomes basocellualires supérieurs à 3 cm et le type sclérodermiforme et de 1 à 3 cm au minimum pour les carcinomes spinocellulaires selon la taille tumorale. Seuls 11 patients ont bénéficié d’une biopsie préalable. Pour les mélanomes, une marge initiale de 2 à 3 mm est respectée en l’attente de la lecture histologique suivie d’une reprise des marges. Cette marge a été suffisante dans 57 cas, économique dans 33 cas et tumorale dans 10 cas. Le procédé de réparation a été adapté au siège et à l’étendue du defect. Dans un souci de limiter l’hospitalisme, la reconstruction a été immédiate dans 90% des cas et a fait appel à la suture directe dans 12 cas, à des greffes cutanées dans 49 cas et à des lambeaux essentiellement locaux et loco-régionaux dans 39 cas. Une radiothérapie adjuvante après curage ganglionnaire de la région cervicale a été nécessaire chez 8 patients. L’évolution carcinologique a été marquée par la reprise des cas avec des limites d’exérèse tumorales et aussi des nouvelles lésions apparues chez les patients atteints de xéroderma pigmentosum. Ailleurs, aucune récidive, ni métastase n’a été constatée dans les limites du recul. Sur le plan esthétique, le résultat a été jugé bon dans 66% des cas, moyen dans 20% des cas et mauvais dans 14% des cas. L’approche du « tout en un temps » associant exérèse carcinologique large et reconstruction immédiate semble défavorable en dehors des carcinomes localement évolués malgré les cas de limites d’exérèse tumorale (10%) enregistrées dans cette étude. Par ailleurs, le curage ganglionnaire cervical n’a pas été systématique dans les carcinomes spinocellulaires du tiers inférieur de la face. Ces constatations devraient nous amener à plus de précaution et à réenvisager notre approche carcinologique en privilégiant l’étude extemporanée des recoupes et la technique du ganglion sentinelle. Enfin, la stratégie thérapeutique, en dépit de tous les schémas proposés, ne peut être établie et réfléchie qu’au cas par cas, usant de tous les moyens à notre disposition : suture, cicatrisation dirigée, greffes et lambeaux voire des épithèses.