Le traumatisme opératoire de la voie biliaire principal au cours d'une cholecystectomie

Abstract

Le traumatisme opératoire de la VBP représente un danger réel menaçant toute chirurgie biliaire, en particulier la cholécystectomie. Entre juin 1998 et août 2003, 13 observations de traumatisme opératoire de la VBP ont été colligées au service de chirurgie II d’hôpital Ibn Rochd de Casablanca. Il s’agit de 11 femmes et 2 hommes ayant une moyenne d’âge de 47 ans (25-65ans). 3 cas étaient survenus au service ; sont secondaire à la cholécystectomie laparoscopique:  1 cas (obs. 1) : reconnu en per opératoire par la constatation directe d’une plaie punctiforme de la voie biliaire principale, réparée en per opératoire par une suture simple. Avec une bonne évolution clinique.  1 cas (obs. 8) : reconnu en per opératoire par la constatation d’une plaie du canal hépatique commun en confusion avec l’artère cystique ; la conversion a été décidée, et la réparation par anastomose termino-terminale a été effectuée. L’évolution est marquée par la survenue des épisodes d’angiocholites à répétition nécessitant une reprise chirurgicale pour dérivation bilio-digestive.  un cas reconnu en post opératoire immédiat (obs. 2), par la survenue d’une péritonite biliaire à J7 de la cholécystectomie coelioscopique. La patiente a été reprise par coelioscopie, et bénéficiée d’une toilette péritonéale, mais la fuite biliaire n’a pas pu être décelée. La persistance de la fuite biliaire par les drains en post opératoire a conduit à la réalisation d’une cholangiographie rétrograde endoscopique montrant une fuite biliaire soit cystique soit cholédocienne. La sphinctérotomie réalisée en même, a permis le tarissement de cette fuite en 10 jour avec des suites simple. 10 cas sont de seconde main ; 1 cas sous coelioscopie ; et 9 cas sous laparotomie (7 laparotomies médianes sus ombilicales, 2 laparotomies sous costales droites) :  2 cas ont été reconnus en per opératoire (obs.7 et 11), leur réparation immédiate s’est compliquée secondairement d’une sténose de la voie biliaire principale, nécessitant une prise en charge dans notre service.  5 cas reconnus en post opératoire immédiat entre J1 et un mois (obs. 4, 5, 6, 10, et 12) par la constatation, soit d’une fuite biliaire externe (obs. 5, 6, 10, et 12), soit par la survenue d’un épisode d’angiocholite (obs. 4). La réparation biliaire est effectuée dans leur service d’origine, mais suite à de nombreux épisodes angiocholitiques, ils furent adressés au service pour prise en charge.  3 cas reconnus en post opératoire tardif entre 3 mois et 4 ans (obs. 3, 9, et 13), par la survenue des épisodes d’ictères rétentionnels (obs. 9, et 13), ou d’angiocholites à répétition (obs. 3), nécessitant une prise en charge dans notre service. L’imagerie: Est fondamentale, elle permet de préciser le type et le siége de la lésion :  L’échographie abdominale : Effectuée chez tout nos patients.  La tomodensitométrie : Réalisée chez deux patientes.  La bili-IRM : Faite chez 4 patients.  La cholangiographie per opératoire : Réalisée chez 9 patients La classification : Les lésions sont réparties selon la classification de Bismuth en : Type II: n = 3 (obs. 3, 6, 13) Type III: n = 5 (obs. 4, 5, 9, 10, 11) Type V: n = 1 (obs. 7) L’attitude thérapeutique :  Des anastomoses bilio-digestives sur anse en Y : n = 9 (Obs. 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, et 13)  Suture du plaie : n = 1 (obs1)  Sphinctérotomie : n = 1 (obs2)  Fistulisation dirigée : n = 1 (obs7)  Pas de réparation : n =1 (obs12) (Abcès hépatiques, insuffisance hépatorénale, hémorragie digestive, détresse respiratoire et coma) L’évolution :  Bonne évolution chez les patients ayant une anastomose bilio-digestive avec un recul allant de 3 mois au 4 ans (moyen de 2 ans).  Bonne évolution chez la patiente ayant une suture de plaie avec un recul de 3 ans (obs.1).  Une patiente est perdue de vue depuis sa sortie (obs.2).  Un patient est rendu à la famille en phase terminale (obs.12). Sur la base de nos observations et celles de la littérature, nous ne ferons que souligner encore une fois :  La gravité de telles lésions.  L’importance de leur diagnostic per opératoire.  La délicatesse de leur réparation.  L’incertitude de leur évolution.  La nécessité de leur prévention. Et insister surtout sur : la bonne formation des chirurgiens qui doivent être convaincus, qu’une cholécystectomie est une intervention à risque, qu’une négligence ou une précipitation peut compromettre l’avenir de leurs malades admis pour une intervention réputée bénigne !