Anatomie chirurgicale en urologie : Abords chirurgicaux

Abstract

Le but de ce travail est de faire une synthèse des données de l’anatomie classique et des informations recueillies sur les traités de technique chirurgicale, afin de fournir aux résidents en chirurgie urologique un outil de travail utile pour leur formation. Ainsi, l’abord antérieur sous costal transpéritonéal largement utilisé dans la chirurgie carcinologique du rein et de la surrénale, traverse successivement les muscles larges de l’abdomen. Cette traversée sacrifie l’axe vertical, branche de l’artère épigastrique supérieure et le système latéral, branche de l’artère diaphragmatique, mais ne provoque aucun risque d’ischémie pariétale vue la richesse vasculaire de la région. Cet abord sacrifie également les 9ème et 10ème nerfs intercostaux, mais sans risque de paralysie du muscle grand droit, en effet, celle-ci est observée quand il y a section de 3 nerfs intercostaux. Les lombotomies sont les incisions préférentielles dans l’abord du rein et de l’uretère lombaire. L’incision peut se faire dans le 10ème ou 11ème espace intercostal avec ou sans section de la 11ème ou la 12ème côte. Elle traverse les muscles intercostaux, les muscles larges de l’abdomen, le fascia transversalis. Elle doit respecter le 12ème nerf intercostal et le nerf gd abdomino-génital qui croise la face antérieur du carré des lombes.

Le 12ème nerf intercostal passe à un centimètre et demi en dessous de la 12ème côte. Ainsi, une incision oblique correctement placée permet de les éviter. Cette incision doit éviter de blesser deux éléments essentiels : le péritoine en avant et la plèvre en haut. L’abord du pelvis se fait essentiellement par voies antérieures : médiane, transversale ou iliaque. Ces incisions donnent accès à l’uretère pelvien, la vessie, la prostate, les vésicules séminales, ainsi que le col vésical dans la chirurgie de l’incontinence urinaire de la femme. Pour accéder à ces organes en toute sécurité, il est impératif de maîtriser les espaces décollables, les surfaces d’accolement ainsi que les ligaments et les fascias. A travers le périnée, on peut avoir accès à l’urètre, aux organes génitaux, voire aux organes intrapelviens. En effet, la chirurgie transvaginale permet une excellente approche pour l’utérus, et aux muscles releveurs pour effectuer les myorraphies.