Ulcère de Marjolin : dégénérescence maligne de cicatrices instables à propos de 54 cas de sequelles de brûlures

Abstract

L’ulcère de Marjolin est défini comme la transformation maligne survenant sur une cicatrice instable. Notre travail est une étude portant sur une série de 54 cas d’ulcères de Marjolin sur séquelles de brûlures, colligés au service des brûlés et chirurgie plastique du CHU Ibn Rochd, avec pour but de relever autant les aspects épidémiologiques et diagnostiques que étiopathogéniques, thérapeutiques et pronostiques de cette affection. L’âge moyen des malades, dont 35 hommes (65%) et 19 femmes, était de 54 ans avec des extrêmes allant de 17 à 75 ans. Suite à une prise en charge inadéquate ou absente de la brûlure initiale, les patients ont développés des dégénérescences sur leurs cicatrices après un délai moyen de 16 ans (4 à 43 ans). La biopsie ou mieux, la biopsie-exérèse a permit le diagnostic positif du cancer cicatriciel, qui au résultat anatomopathologique s’est révélé être un épithélioma spinocellulaire dans tous les cas. Le traitement a fait appel à une exérèse carcinologique large, et parfois à l’amputation. Le curage ganglionnaire a été réalisé sur les adénopathies cliniquement palpables. La radiothérapie, sous forme de curiethérapie ou de radiothérapie externe, a été préconisée de manière adjuvante sur le site tumoral et/ou en complément sur le site de curage. La confrontation de nos résultats aux données de la littérature a permit d’individualiser plusieurs points : L’ulcère de Marjolin n’est pas aussi rare qu’on pourrait le croire. Communément admis comme une maladie de la cinquantaine, après des délais avoisinant trois décades après le traumatisme initial, il s’avère que des formes précoces voire aigues peuvent survenir, atteignant également l’adulte jeune. A la clinique, l’aspect macroscopique le plus commun est la forme ulcérée, et le type histologique prépondérant est effectivement l’épithélioma spinocellulaire très lymphophile, mais d’autres types histologiques peuvent exister. La physiopathologie exacte de la transformation maligne n’est toujours pas établie mais trois grandes théories sont retenues. Le traitement de choix est l’exérèse large et agressive de la tumeur, suivie d’une reconstruction immédiate ou de préférence différée jusqu’au résultat anatomopathologique des limites d’exérèse ou mieux, après examen extemporané. Le curage ganglionnaire est discuté mais il est préférable de le réaliser, vu le potentiel métastatique de ces tumeurs, pour toutes les adénopathies cliniquement suspectes. La radiothérapie est indiquée en traitement adjuvant sur le site tumoral et sur le site de curage, tandis que la chimiothérapie n’est de mise qu’en cas de métastases à distance, en traitement parentéral uniquement. En ce qui concerne l’évolution, il est communément admis que l’ulcère de Marjolin est de pronostic péjoratif et bien plus sombre que celui des épithéliomas cutanés non cicatriciels, avec des taux de morbidité, de mortalité et de récidive particulièrement élevés. Pour tout cela, la seule arme thérapeutique réellement efficace en matière d’ulcère de Marjolin reste le traitement préventif car lui seul permet d’éviter ce passage d’une cicatrice bénigne au statut de tumeur maligne et virulente.