Les cryoglobulinémies : Avancées diagnostiques et perspectives thérapeutiques

Abstract

Les cryoglobulines sont des globulines sériques dont la caractéristique est de précipiter, à une température inférieure à 37 {CA} C, se ressolubiliser après réchauffement et entrainent de vascularitesdespetits etplus rarement vaisseaux de moyen calibre. La cryoglobulinémie est un syndrome résultant d'une inflammation systémique due à la présence persistante dans le sang de cryoglobulinesde caractère monoclonal (type I) ou polyclonal. Tous les acteurs du système immunitaire sont impliqués dans sa physiopathologie: immunitéhumorale et cellulaire B et T. L'orientation étiologique est en grande partie déterminée par son type immunochimique. Les cryoglobulinémies peuvent être secondaires à des hémopathies, des maladies auto-immunes ou des infections. La proportion des cryoglobulinémies essentielles est en forte diminution depuis quelques années depuis la découverte de l'implication du VHC dans les cryoglobulinémies. Historiquement le tableau clinique se traduit par la triade : purpura, arthralgies et asthénie. Les symptômes résultent de deux mécanismes principaux : précipitation intravasculaire de la cryoglobuline(ischémie) ou altération endothéliale par les complexes immuns responsable de vascularite (GNMP,neuropathiepériphérique,pneumopathies interstitielles, troubles endocriniens). Son diagnostic repose essentiellement sur la mise en évidence de cryoglobuline dans le sérum nécessitant des précautions rigoureuses. Biologiquement, on note souvent une hypocomplémentémie, présence du facteur rhumatôide (cryoglobulinémie mixte) et/ou du composant M. Le traitement des cryoglobulinémiesest d'abord étiologique ets'articule sur la réduction de la charge virale (cas du VHC) idéalement par une association interféron alpha pegylé et ribavirine, ensuite le contrôle des symptômes par le rituximab et la réduction de la quantité de cryoglobulines en agissant sur les lymphocytes B. L'adjonction du prednisone, des échanges plasmatiques ou d'autres immunosuppresseurs est discutée dans les formes sévères ou réfractaires.